简介
冠状动脉扩张（coronary artery ectasia, CAE）是一种少见的冠状动脉疾病。扩张的冠脉可导致血流缓慢，易诱发血栓形成。CAE患者不合并动脉粥样硬化性狭窄也可发生心绞痛和心肌梗死。近年来无创影像学检查技术的发展，以及抗血小板药物和血管活性药物的应用，有助于提高CAE的诊断、治疗和预后。
冠状动脉扩张的定义、形态和发生率
CAE定义为心外膜冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，至少超过临近正常冠脉节段的1.5～2倍，>2.0倍的局限性扩张称为冠状动脉瘤(coronary artery aneurism, CAA)。CAE形态表现多样化，部分表现为弥漫性扩张，冠状动脉直径增宽，还有部分表现为局限性冠状动脉瘤、假性动脉瘤、斑块破裂或冠脉夹层。根据CAE的部位和范围，1976年Markis JE等建议CAE分为四型：I型，2支/3支冠脉血管弥漫性扩张；II型，1支冠脉血管弥漫性扩张加另1支冠脉血管局限性扩张；III型，单支冠脉弥漫性扩张；IV型，单支血管局限性或节段性扩张。但有些病变不能归类至上述四型中，因此有研究者对上述分型进行了改良，具体见表1。另外有学者根据CAE的解剖形态把CAE分为两类：梭形类或囊状类。早期的研究把分散的囊状类型CAE定义为CAA，即动脉瘤累及部位的横径大于纵径（血管长轴方向），把CAE限定为梭形的弥漫性冠脉扩张，或动脉瘤的长径大于横径至少2倍。真性冠状动脉瘤在CAE中占27%，其中40%为动脉粥样硬化性狭窄后扩张病变。
大多文献报道的CAE的发生率波动在1.4%～5%，1967年前CAE的诊断主要依靠尸体解剖，检出率非常低（0.22% ～1.4%）。冠脉造影检查及影像诊断学的发展大大提高了CAE的检出率，有印度研究报道10示缺血性心脏病患者年龄低于40岁CAE发生率10%，年龄高于40岁CAE发生率高达12%。近期有报道土耳其人群CAE的冠状动脉造影检出率为9.9%。表2总结了近年来报道的冠脉造影CAE发生率，总体较低，个别人群发生率较高，提示还有一些未确定的CAE影响因素。冠心病人群CAE发生率相对较高，心肌梗死患者中CAE患病率2.6%。Stajduhar等报道因腹主动脉瘤手术治疗的患者中8% 并发CAE，而因阻塞性外周血管病手术治疗的患者中CAE发生率只有2.9%，提示CAE可能与腹主动脉瘤有相同的发病机制。
冠状动脉的三支血管均可发生CAE，但75%的CAE患者多只累及单支血管16。在合并冠心病的患者中，CAE最常累及的部位是右冠状动脉近、中段，发生率高达60%，然后是左前降支和回旋支，但右冠高发CAE的病理机制并不清楚。
冠状动脉扩张的病因及发病机制
目前CAE的病因尚不完全清楚，观察性研究发现一些疾病与CAE的发生密切相关，可能是造成CAE的病因。
2.1 动脉粥样硬化 50%的CAE患者可归因于动脉粥样硬化性疾病。CAE可能是一种变异型动脉粥样硬化病变。严重的动脉粥样硬化炎性反应可合并细胞外基质降解，累及血管中层和外膜，当血管适应不良时可造成血管重构和扩张。但奇怪的是糖尿病似乎无此炎症效应。另外还有部分CAE与冠脉粥样硬化性狭窄病变有关，主要表现为狭窄后扩张。
2.2 川崎病 是儿童获得性心脏病最常见的原因之一，占CAE患者的15%～25%，是川崎病的晚期并发症，诊断治疗延误可增加CAE患病率，抗炎治疗可改善冠脉扩张情况。另外川崎病患病率的地域性也决定了川崎病并发CAE的发生率，如美国儿童患病率远低于日本。
2.3 结缔组织病、大动脉炎：10%～20%的CAE患者归因于大动脉炎或结缔组织病。
2.4 先天性冠状动脉病：有很少部分CAE患者是先天性冠脉起源异常，冠脉-心腔瘘可造成CAE。
2.5少见疾病：包括感染性疾病，如真菌、梅毒、疏螺旋体病、EB病毒等感染累及冠状动脉，外伤或夹层，单纯性CAE，介入相关性CAE等。
单纯性CAE定义为：排除动脉粥样硬化、结缔组织病及其他心脏疾病等上述病因者。单纯性CAE发病率低，冠脉造影检出率0.1%～0.32%。
介入相关性CAE发生率逐渐增加，早期报道PTCA及金属裸支架术后CAA发生率2%～10%，金属裸支架术后与单纯PTCA术后CAA发生率无差异。而今药物支架时代，随着支架术后高压球囊扩张的常规使用，长期随访不断有CAA发生的报道，可能与药物支架药物涂层的促炎性反应和促血栓形成特性有关，DES的药物可诱导血管平滑肌凋亡，促进动脉壁变薄和扩张。另外介入操作也不同程度地削弱或破坏血管壁结构。
尽管CAE的发病机制尚不明确，动脉粥样硬化显然是CAE的主要发病机制。另外炎症反应、细胞外基质降解及基因易感性均可能不同程度的参与了CAE的发生发展。单纯CAE患者血浆中多种细胞因子如可溶性VCAM-1、ICAM-1和E选择素等显著升高，提示细胞因子诱导的广泛全层性血管炎症可能导致动脉重构和扩张。基质金属蛋白酶（MMP）及MMP活性受组织特异性抑制物（TIMP）的表达失衡可导致基质成分（弹力层）的降解，血管扩张。主动脉瘤患者常并发CAE提示基因易感性与单纯性CAE密切相关，RAS系统基因、基质金属蛋白酶基因变异可能增加CAE的易感性。
临床特征及诊断评估
CAE 发病男性多于女性，临床表现无特异性，心绞痛最为常见，ST抬高性心肌梗死或非ST抬高性心肌梗死相对少见，当自发夹层形成时也可出现恶性心律失常、猝死。高血压、高脂血症是CAE最常见的危险因素，但与冠心病相反，大部分研究发现CAE与糖尿病并不相关。
CAE出现心肌缺血症状主要与以下机制有关：
（1）CAE血流缓慢，有研究显示扩张的冠脉血流量增加但冠脉血流储备降低，提示CAE患者存在微循环功能障碍。
（2）CAE易并发血栓形成。血管扩张部位血流慢，内皮功能紊乱，易形成血栓或远端微栓塞。另外部分CAE是动脉粥样硬化斑块溃疡形成，斑块破裂突入外膜形成假性动脉瘤，容易自发性夹层形成，冠脉痉挛等，导致急性心肌缺血的临床表现。巨大CAE可能破入心腔或冠状静脉窦，最严重的是破入心包造成心包填塞甚至死亡。CAE的瘤体体积扩张通常缓慢，但感染真菌造成的CAE瘤体可在短期内迅速扩大。
冠状动脉造影是诊断CAE的主要手段，可同时了解瘤体形状、异常血流、病变部位和数目等。但血管内超声(IVUS)能鉴别真性血管瘤和假性血管瘤。无创性影像学检查方法有超声、冠脉CT和MRI，核素等。超声对于诊断和随访青少年川崎病引起的CAE有重要价值，同时也可了解主动脉扩张及心脏结构等情况，但对于冠脉整体情况的评价远不如CT或MRI。目前多排CT和强化MRI可准确描绘冠状动脉的起源、走向和病变情况。与CT比较，MRI可以避免造影剂和X线的损害问题，同时显示血流、血栓等情况，更具有临床价值。
目前尚未找到能有利于提高CAE诊断的特异性标志物。尽管50%的CAE患者存在细胞因子，TNF, IL-6等炎性因子的升高，但这些炎性因子在冠状动脉粥样硬化性疾病的中同样升高，但不能区别冠脉狭窄或扩张。CAE患者的CRP和WBC计数也升高明显，但同样无特异性。
治疗
目前尚无最佳或较为公认的CAE治疗方案。无论药物治疗、介入治疗或手术治疗都无循证医学证据，因为CAE相对发病率低，病因复杂，无法实施较大规模的临床试验进行比较性评估。
CAE的药物治疗：由于CAE的病理特征是血流缓慢、易血栓形成，因此传统的药物治疗强调长期慢性抗凝治疗，但目前无前瞻性研究证实抗凝治疗可减少CAE患者心脏不良事件。sorrell等在1996年提出的经典治疗方案中抗凝治疗建议用华法令(维持INR 2.0～2.5)和阿司匹林片(75～360 mg·d)，但当时ADP抑制剂氯吡格雷等新型抗血小板药物尚未进入临床使用。当CAE患者有急性血栓形成时，静脉应用肝素、溶栓治疗等与冠心病抗栓治疗无区别，但CAE合并冠脉狭窄性冠心病时，抗栓治疗同冠心病治疗一样。由于单纯性CAE预后较好，单纯抗血小板是主要治疗方案。另外可应用地尔硫卓，预防血管痉挛。CAE患者应避免应用硝酸酯类药物，以免加重心外膜血管扩张而诱发或加重心绞痛。ACEI类药物、他汀类药物同样也可应用。最好对CAE患者进行整体评价，尤其主要其他动脉及静脉系统，注意病因治疗，控制危险因素。
介入治疗：早期研究发现应用PTCA治疗CAE患者扩张节段毗邻位置的狭窄病变，对预后无改善，因此不建议介入治疗CAE。随着介入器械和技术的发展，有研究者尝试对CAE患者合并存在的冠脉狭窄病变进行金属裸支架治疗，由于药物支架易发生血栓，不推荐药物支架治疗CAE。当梗死相关动脉存在CAE时也可考虑PCI治疗，但这部分患者血栓负荷重，慢血流、远端栓塞发生率高，ST段回落慢、侧支形成慢。聚四氟乙烯(PTFE)支架是一种覆膜支架，研究显示对直径在5.8～10mm的CAA行PTFE治疗，可使瘤体减小甚至消失，并可减少心血管事件。但PTFE支架总体柔韧性差，可发生侧支闭塞，长期随访发现有20.8%行PTFE支架治疗的CAE患者出现支架内再狭窄（多见于CAA>10mm的患者），还有个案报道晚期血栓形成，因此PTFE支架治疗应关注抗凝问题。有研究中心认为两联抗血小板治疗即可，不主张长期服用华法令抗凝治疗，但目前无统一的标准治疗方案。近年有个案报道应用颈动脉支架和远端血栓保护装置（tapered）
self-expanding ACCULIN）、自体静脉包被支架治疗CAE，短期治疗效果良好，但其安全性和有效性有待进一步研究。对一些囊状CAE或CAE并发冠状动脉瘘，也可采取弹簧圈封堵治疗。
手术治疗：对于左主干动脉瘤、瘤体直径>10mm或瘤体达起源血管的3～4倍的CAE患者首选外科治疗，可根据瘤体大小、侧支分布和狭窄程度，采用冠脉旁路手术同时结扎或切除血管瘤。对于并发危及生命的不良事件(如瘤体破裂心脏受压或严重分流的瘘管形成)应考虑紧急外科手术处理。当巨大瘤体合并血栓形成时也可考虑行外科手术取栓治疗。外科手术治疗预后良好。
预后及总结
早期认为CAE患者的2年病死率约15%，与接收药物治疗的冠脉三支病变相似。但目前大多数研究发现CAE是冠心病的一种变异，不增加额外风险，死亡率与非CAE的CAD患者无差异。有研究显示CRP升高、TIMI血流帧数增加预测CAE的不良预后，但仍需进一步证实。
总之，CAE是一种少见的冠状动脉疾病，可能是动脉粥样硬化性疾病的一种表现形式，见于3%～8%的冠脉造影人群。新型无创影像学检查技术和新型抗血小板药物将有效促进CAE的诊断和治疗，但目前选择优化的治疗策略仍具有挑战性。
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